Muskelbristning (hamstringskada)
Fotboll är en av de mest skadedrabbade idrotterna. 70-90% av
skadorna är lokaliserade i nedre extremiteter. Den vanligaste skadan är
hamstringsruptur och utgör 37% av skador i nedre extremiteter. Det finns idag
mycket forskning gjord på hamstringsrupturer hos manliga fotbollsspelare, men
skadefrekvensen för hamstringsrupturen minskar tyvärr inte.
"Bakom goda idrottsresultat ligger alltid omfattande träning"
citerat av: Peterson & Renström (2017, s.36).
För att nå den absoluta toppen krävs ett hårt och gediget arbete. En idrottskarriär ska vara lång och hållbar. Idrottaren behöver aktivt bygga och stärka sin kropp under sitt idrottande för att kunna prestera. Att minimera riskerna för att skada sig som idrottare är av stort värde för individen. Som tränare är det viktigt att ha kunskap om idrottens specifika kravprofil dvs. fysiologiska kvaliteter, styrka, snabbhet, rörlighet samt en god teknik (Peterson & Renström, 2017).
Manliga fotbollsspelare ådrar sig i genomsnitt omkring 15–20 skador per 1000 match timmar hos spelare äldre än 15 år och skadorna tenderar till att öka med ålder. Fotboll är en intermittent idrott med riktningsförändringar och snabba omställningar. Det är en idrott som medför en rad fysiologiska utmaningar som advikvat kondition, tekniska färdigheter och ökad muskelstyrka i m. quadriceps och m. hamstrings.
Quadriceps har en viktig roll för en fotbollsspelare i situationer som sprinter, hopp och sparkar medans hamstrings roll är att assistera anterior cruciate ligament (främre korsbandet) att stå emot yttre krafter när benet sträcks ut och ska därmed begränsa knäet att översträckas. (Peek et al., 2018).
Rehabiliteringstiden för en hamstringsruptur är oförutsägbar då den kan variera från spelare till spelare beroende på vilka anatomiska egenskaper varje spelare har exempelvis muskelfibertyp och muskelstyrka, men även i vilken situation skadan uppkommer i kan få betydelse för rehabiliteringstiden.
Den genomsnittliga skadefrånvaron inom fotboll för hamstringsruptur är 17–25 dagar och en spelare missar i genomsnitt 2–3 matcher per säsong på grund av detta enligt Bahr & Engebretsen, 2010.
Skadan har även en hög återfallsrisk vid för tidig återgång eller bristfällig rehabilitering (Peterson & Renström, 2017).
Bakgrund
Hamstrings biomekanik
På lårets baksida sitter en muskelgrupp som heter hamstrings. Hamstrings är en muskelgrupp som består av tre muskler m.biceps femoris, m. semitendinosus och m. semimembranosus (fig. 2) bild
Skademekanism
Skadan uppkommer till följd av en överbelastning vid kraftig muskelsammandragning i samband med knäflexion och höftextension. Överbelastningen sker under perioden vid maximal excentrisk sammandragning av hamstrings, när muskeln både förlänger och kontraherar samtidigt (Carlson, 2008). Bristningar i denna muskulatur brukar uppstå i muskel-senaövergången, eller i musklernas fästen (Peterson & Renström, 2017).
Den kliniska diagnosen beror på skadans egenskaper som kan vara från sträckning av muskelfibrerna till en total ruptur. Oavsett om skadan är en sträckning eller en ruptur är proximala skador mycket vanligare än distala skador (Bahr & Engebretsen, 2010).
Muskelfibersammansättningen i en muskel har en betydande roll för risken att drabbas av en skada. Muskler med störst andel typ-II fibrer är mer mottagliga för skador. m. biceps femoris som ingår i hamstrings är en sådan muskel med många typ-II fibrer (Bahr & Engebretsen, 2010) och är även den vanligaste skadade muskeln vid hamstringsrupturer. M.semimembranosus anses vara den näst mest drabbade muskeln trots bristen på konsensus(Ernlund & Vieira, 2017).
Uppkomst av hamstringsruptur
De två tydliga typerna av akuta hamstringsrupturer präglas av de olika skadesituationerna. Den första och vanligaste skadetypen inträffar under höghastighetssprinter och den andra inträffar vid rörelser som leder till omfattande förlängning av hamstrings, till exempel höga sparkar och glidtackling i fotboll eller sagittal split som dansare kan göra. Höghastighetstypen drabbar huvudsakligen m. biceps femoris och involverar den proximala muskel-senaövergången (Askling, Malliaropoulos, & Karlsson, 2011). Muskel-senaövergången innebär där muskelfibrer går över till senfibrier i muskeln (fig 4.). En skada kan ske när det blir för stora dragkrafter på muskel/sena (Thomeé, Swärd, & Karlsson, 2011). I motsats är förlängningstypen ofta belägen nära tuber ossis ischii (sittbensknölen) och involverar typiskt senvävnad av m. semimembranosus.
Riskfaktorer
Yttre och inre faktorer
Riskfaktorer för att ådra en skada är viktiga att identifiera för att undvika skada och långa perioder av rehabilitering. Riskfaktorerna kan delas in i inre och yttre faktorer. De inre faktorerna syftar till individen själv som ålder, kön, längd, vikt, nutrition, styrka, uthållighet samt anatomiska avvikelser. De yttre faktorerna syftar till omgivningen och miljön som individen befinner sig i och inkluderar exempelvis underlag, intensitet av aktivitet, väderförhållande och oschysst spel (Peterson & Renström, 2017).
HQ- kvoten
Identifiering av riskfaktorer för hamstringsruptur inom fotboll relaterar ofta till styrka i muskulatur, rörelsekraven i idrotten, intensitet i fysisk aktivitet och tidigare skada. Musklernas egenskaper har en betydande påverkan då muskelobalans ökar risken att ådra sig en hamstringsruptur. Hamstrings-muskelobalans definieras som en skillnad i muskelstyrka jämfört med motsatt sida eller en förändring i förhållandet mellan styrka i hamstrings och styrka i quadriceps (HQ-kvoten). Risken för skada är högre när styrkan i hamstrings på det ena benet är mer än 10–15% lägre jämfört med det andra benet. Risken för skada anses även vara högre när styrkekvoten mellan hamstrings och quadriceps (HQ-kvoten) är mindre än 0,6, vilket säger att hamstrings ska utgöra minst 60% av quadriceps styrka för att en individ inte ska vara i riskzonen för att ådra sig en skada. Det måste tas i beaktning att dessa siffror kan variera beroende på individ och sport (Ernlund & Vieira, 2017).
Tidigare hamstringsskada
Tidigare hamstringsskada är en riskfaktor som ofta är korrelerad med nya skador. Återfallsskador efter att ha återvänt till idrotten är den största komplikationen för denna typ av skador. Återkommande skada är vanligare när rupturen involverar M. biceps femoris.
Risken för återkommande skador är signifikant korrelerad med tidigare hamstringsruptur och återkommande rapporter rapporterar att intervallet för att drabbas ligger från 14% till 63% inom två år efter den initiala skadan enligt Ernlund & Vieira, 2017.
I en studie av Silder et al. (2008) har muskelreformering efter en skada på hamstring undersökts för att bevisa om detta kan vara en risk för att ådra en ny skada. Studien bevisade att det fanns morfologiska skillnader mellan benen hos de tidigare skadade deltagarna som var väsentligt större än de naturliga variationer som uppstod hos friska idrottare som inte har ådragit sig en hamstringsruptur. 75% av de tidigare skadade deltagarna hade en uppenbar återstående ärrbildning vid den förmodade skadade delen av muskeln, som kvarstod minst fem månader efter skada. Av de 13 deltagarna med skador på biceps femoris återvände 85% sannolikt till idrotten med kvarvarande atrofi hos caput longum av biceps femoris och/eller hypertrofi av caput breve biceps femoris. Det är möjligt att dessa långsiktiga förändringar i muskeln, och dess sena, förändrar kontraktionsmekaniken under funktionell rörelse, såsom löpning, och kan bidra till risk för en ny skada (Silder et al., 2008).
Thomeé, Swärd & Karlsson (2011) beskriver den modell som används för rehabilitering av motions och idrottsskador. I modellen beskrivs fyra olika rehabiliteringsfasen som också tar hänsyn till patienten och läkningen på själva skadan (tabell 2). (1) Inflammation innebär att det är kroppens sätt att reagera efter en vävnadsskada eller överansträngning. Denna fas kan pågå från 1–2 dagar efter skadan till upp mot 6 veckor beroende på skadans omfattning. I denna inledande fas är det viktigt att den skadade får en förståelse för hur fortsatt rehabilitering ska genomföras (Thomeé, Swärd & Karlsson, 2011). (2) Reparation innebär att skadan håller på att återställa sig med sekundär vävnad. Reparation stimuleras av ökad blodcirkulation då de bidrar till snabbare och bättre läkning av den primära skadan. För den skadade är det viktigt att fortsätta med cirkulationsträning flera gånger per dag, dels för att minska den försvagning av muskulaturen som sker när du blir inaktiv och minimera svullnad, stelhet och smärta. Träningen ska därför vara utmanande men ändå på en nivå som inte blir alltför krävande. Denna fas kan vara upp till 6 veckor (Thomeé, Swärd & Karlsson, 2011).
Remodellering innebär att den sekundära vävnaden successivt ersätts med “riktig” vävnad. Denna fas kan pågå från 3–12 månader ibland längre. Här arbetar den skadade med mer utmanade rehabilitering och specifik. Tyngre och mer krävande övningar. Övningar som explosiva styrkeövningar, hopp och löpning involveras vilket blir höga belastningar på kroppen. Det är när styrkan närmar sig den nivå som den hade före skadan eller 90% av den friska sidan som denna specifika hårdträning träder in. Ett individanpassat rehabiliteringsprogram som är framtaget med en idrottsmedicinsk kunnig (Thomeé, Swärd & Karlsson, 2011). Mognad innebär att den skadade vävnaden egenskaper kommer tillbaka till dess fulla funktion och ibland till och med bättre. Denna fas ska den skadade vara åter till idrotten, vilket innebär att alla symptom ska vara borta och man ska kunna utföra utmanande övningar. Dock är det mycket vanligt med återfall eller att få en ny skada. Denna fas kan vara cirka 6 veckor (Thomeé, Swärd & Karlsson, 2011).
Slutsatsen som kan dras av detta är att muskelläkningen tar lång tid för en hamstringsruptur och det är viktigt att genomgå rätt rehabilitering och inte påskynda återgången till idrott.
Remodelleringsfasen under läkningen av muskler pågår från 3–12 månader (Thomeé, Swärd & Karlsson, 2011) vilket även stärker antagandet om att rehabiliteringstiden för en hamstringsruptur är flera månader lång och pågår även efter ett genomfört rehabiliteringsprogram.
I en studie av Askling, Tengvar och Thorstensson (2013) undersöktes effektiviteten av två olika rehabiliteringsprotokoll för akut hamstringsskada. 75 fotbollsspelare med en MRI- verifierad akut hamstringsskada deltog i studien och tilldelades slumpmässigt till ett av två rehabiliteringsprotokoll. Övningarna av L-protokollet syftar specifikt till att belasta hamstrings under omfattande förlängningar, huvudsakligen under excentriskt muskelarbete.
C-protokollet bestod av konventionella övningar för hamstrings med mindre tonvikt på förlängning. Varje rehabiliteringsprotokoll bestod av tre olika övningar där övning 1 främst syftade till ökad flexibilitet, övning 2 var en kombinerad övning för styrka och bål- och bäckenstabilisering och övning 3 var mer av en specifik styrketräning. Alla övningar utfördes i sagittalplanet. Intensiteten och volymen av träning gjordes så lika som möjligt mellan de båda protokollen. Studien visade att tiden till återgång var betydligt kortare för spelarna som tilldelats L-protokollet. Medelvärdet för återgång till idrott var för dessa spelare 28 dagar, kontra 51 dagar för spelarna med C-protokollet. Dock tog förlängningstypen av hamstringsskada längre tid att läka oavsett rehabiliteringsprogram än höghastighetstypen, men oavsett skada var L-protokollet signifikant effektivare än C-protokollet (Askling, Tengvar & Thorstensson, 2013).
Preventiva åtgärder
Det är viktigt att ta reda på orsaken till varför skadan uppkommer och hur fotbollslag kan minimera riskerna för att skadan ska ske (Shadle & Cacolice, 2017). I 18 år har FIFA:s (Fédération Internationale de Football Association) medicinska center arbetat med forskning på idrottare under sitt idrottsutövande för att få fram ett neuromuskulärt uppvärmningsprogram FIFA 11+ som förebygger skador i fotboll. Lag som har gjort FIFA 11+ program har 25,3% lägre risk att skada sig på träning än de som inte genomförde träningsprogrammet och 11,5% lägre på match (Åman, 2017). Träningsprogrammet involverar övningar som fokuserar på bålmuskulaturen, knä och baksida lår. Övningen nordic hamstrings exercise (NHE) är en central övning i programmet (Sadigursky et al., 2017).
Slutsats
Kort och enkelt så ska du inte vila dig frisk utan du bör belasta den skadad delen för bättre läkningseffek och att det verkar som att återfallskador minskar. Jag rekommenderar att spelare går till idrottsläkare för att få bästa rehabprogrammet. Allmänläkare är inte utbildade för idrott och har inte tiden för att hjälpa. Att ta bra hjälp (kunskap) vid hamstringskador är viktigt för att minska risken för återfall. Då menar jag inte enbart kunskapen om själva skadan utan om idrotten som individen utövar. Rehabilitering böer ske utifrån sport och dess krav på individen.
Leg. Fysioterapeuter/sjukgymnaster ska jobba utifrån vetenskaplig grund med hälsofrämjande insatser och rehabilitering efter skada. Målet är att den skadade ska kunna återgå till det normala som var innan skadetillfället.